7月31日，記者從衛(wèi)生部門了解到，10月1日前，臨沂被納入第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的沂水、莒南、郯城、蘭陵、平邑、沂南六縣區(qū)將全部啟動綜合改革，試點縣的試點醫(yī)院將全部取消藥品加成，藥價降價幅度至少15%。
今年4月，國家衛(wèi)生計生委公布縣級公立醫(yī)院綜合改革第二批試點縣名單，包括臨沂市沂水縣、郯城縣、莒南縣、蘭陵縣在內的我省43個縣被列入試點。7月30日，記者從全省縣級公立醫(yī)院綜合改革電視會議上了解到，我省試點縣名單在國家確定名單基礎上增加至54個，臨沂市增加了平邑、沂南兩縣區(qū)。
按照要求，9月30日前，六縣區(qū)的試點醫(yī)院全部啟動綜合改革，10月1日前，全部取消藥品加成。取消藥品加成后醫(yī)院實際減少的收入，80%靠調整醫(yī)療服務價格補償，政府補償標準不低于實際損失的10%，其余通過強化醫(yī)院成本核算、推進精細化管理、減少跑冒滴漏等化解。
在調整醫(yī)療服務價格方面，要提高體現醫(yī)護人員勞動價值的服務價格，但要降低檢查等項目的價格。為防止調整服務費后再次加重患者負擔，調整后增加的醫(yī)療服務費可以按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。在取消藥品加成的同時，各試點縣的縣級醫(yī)院要全部通過省藥品集中采購平臺采購，并提高基本藥物比例。
7月31日，臨沂市醫(yī)改辦相關工作人員表示，將于近期啟動第二批縣級公立醫(yī)院改革前期準備工作，確保我省深化醫(yī)改和推進縣級公立醫(yī)院改革試點任務和要求落到實處。此外，將進一步深化補償機制的改革，合理調整醫(yī)療服務的價格，強化醫(yī)院成本核算，加強人事、藥品保障，深化診療等制度的改革，加快推動縣級公立醫(yī)院綜合改革取得新突破。
【看心得】縣內就診率近九成患者住院費降兩成
2012年12月31日零時起，作為首批縣級醫(yī)院綜合改革試點縣，費縣正式啟動縣級醫(yī)院綜合改革，費縣人民醫(yī)院、費縣中醫(yī)醫(yī)院等4家縣級醫(yī)院率先實行藥物零差率銷售。
對于被納入第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的臨沂六縣來說，費縣縣級醫(yī)院綜合改革的經驗值得各縣區(qū)借鑒。記者了解到，運行1年多來，費縣縣級醫(yī)院綜合改革初步實現了改革目標，公立醫(yī)院逐步回歸公益性質，群眾看病難、看病貴問題進一步緩解。
>>>>補償：八成靠服務收費，兩成由政府“兜底”
取消藥品加成，改革“以藥補醫(yī)”補償機制，是縣級公立醫(yī)院改革的目的之一。取消藥品加成后，改革的醫(yī)院減少的收入，80%的部分要靠調整醫(yī)療服務價格補償，這種情況下，就需要調整醫(yī)療服務價格。
記者了解到，費縣以2011年藥品收支情況作為藥品零差率補助的測算依據，并組織有關部門進行了摸底測算：2011年，費縣縣級公立醫(yī)院藥品收入1.08億元，藥品實際差價4121萬元，按照15%的合理差價計算為1630萬元。
在科學測算的基礎上，費縣對試點醫(yī)院的醫(yī)療服務價格進行了調整，經臨沂市物價局審批，護理費整體提高25%，手術費提高30%，門診、住院診療類收費提高20%，中醫(yī)診療類收費提高50%，共調整4大類、4843項收費項目。
值得注意的是，所有調整后醫(yī)療服務價格全部納入醫(yī)保報銷范圍，并沒有增加患者看病的負擔。
除80%部分通過調整醫(yī)療服務價格補償外，剩余20%部分則由政府“兜底”。統(tǒng)計顯示，2013年，中央及省醫(yī)改專項補助資金400萬元、縣級政府藥品零差率補助330萬元，經縣級公立醫(yī)院管理委員會考核后，已全部補助到位。
>>>>績效：收入差距超千元，醫(yī)務人員積極性提高
改革中，費縣還探索建立醫(yī)院監(jiān)管新機制，組建了以縣長為主任的公立醫(yī)院管理委員會，負責研究確定公立醫(yī)院改革中的重大問題、重大項目投資、重大業(yè)務、大額資金使用等事項，并監(jiān)督醫(yī)院運行。
同時，根據各醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和服務數量，以床位數為基礎，費縣各醫(yī)院重新核定各醫(yī)院人員編制，在崗人員全部實行了競聘上崗、按崗聘用、合同管理。
采訪中，記者了解到，為調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員積極性，改革中還完善了績效考核，突出了“兩個考核、兩個掛鉤”，將醫(yī)療衛(wèi)生機構的考核結果與經費補助掛鉤，把職工績效考核結果與個人收入掛鉤。
這一改革，改變過去以業(yè)務收入為主的分配模式，建立起了以服務數量、質量、效率和群眾滿意度為主要指標的考核機制：績效工資發(fā)放按照量化考核、按勞取酬、兼顧公平的原則，向高風險、臨床科室傾斜，適當拉開差距。
費縣衛(wèi)生局提供的資料顯示，改革后，試點醫(yī)院醫(yī)務人員的平均工資較改革前增加了900元左右，醫(yī)務人員最高與最低績效工資差別在1200元左右，充分調動了醫(yī)務人員的積極性，也提高了醫(yī)療機構的運行活力。
>>>>目標：“三升三降三回歸”，百姓看病負擔減輕
縣級醫(yī)院綜合改革要實現的，是力爭縣域內就診率提高到90%左右，基本實現“大病不出縣”的目標。7月31日，記者了解到，經過1年多的運行，費縣縣級醫(yī)院改革初步實現了這一目標。
一份匯報文件將費縣縣級醫(yī)院改革的變化概括為“三升三降三回歸”。其中，“三升”表現為：醫(yī)療服務水平較快提升，縣內就診率達86%；醫(yī)務人員積極性明顯提升，試點醫(yī)院醫(yī)務人員的平均工資較改革前增加了900元左右；群眾滿意度大幅提升，試點醫(yī)院群眾滿意率達98%。
縣內就診率接近90%最為直接的原因是藥價的降低。費縣縣級醫(yī)院改革之初，一位患者曾向記者算過一筆賬：患者唐沂蓮的女兒在費縣人民醫(yī)院治療肺炎，唐沂蓮在改革前拿藥，1支人免疫球蛋白賣641.7元，取消加成后，價格則為558元，僅1支藥就便宜了89.7元。
記者從費縣衛(wèi)生局了解到，改革1年多來，藥品價格、藥占比、患者住院自付費用均明顯下降。統(tǒng)計顯示，費縣各試點醫(yī)院藥品價格平均降幅達22%，藥占比從改革前的45%下降到39%；患者住院人均自付費用由改革前的1826元下降到1398元，降幅23.4%。
因此，費縣縣級公立醫(yī)院改革得以實現“三回歸”：醫(yī)院回歸公益性定位；醫(yī)務人員回歸到看病角色，大處方、亂檢查等現象從源頭得到遏制；藥品回歸到治病的功能，試點醫(yī)院擺脫了對藥品收入的依賴，醫(yī)生開方更理性，群眾用藥更合理。
【找問題】個別試點醫(yī)院甚至出現虧損
盡管費縣縣級公立醫(yī)院改革試點初步實現了改革目標，但試點過程中不可回避的問題，遠比改革取得的成績更令人關注。
以費縣改革試點為例，人才相對缺乏、醫(yī)療機構負債較重、財政投入壓力大等問題仍需要解決，而改革過程中個別醫(yī)院甚至出現虧損的情況。
>>>>資金問題制約醫(yī)院回歸公益
據費縣衛(wèi)生局提供的資料顯示，目前，費縣每千人擁有衛(wèi)生技術人員僅為3.8人，低于全省平均水平。年齡層次、職稱結構出現斷層，未能形成人才梯隊模式，在費縣各縣級醫(yī)院更為明顯。
記者了解到，縣級公立醫(yī)院改革中，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫(yī)用設備。但是，包括費縣在內，前些年在基礎設施建設及設備配置上的投入導致各醫(yī)院留下了較多債務，此次改革前雖然對債務進行了鎖定，但如果沒有中央、省、市級財政的大力支持，僅靠地方財政難以及時有效化解債務。
此外，醫(yī)改的順利推進必須依靠有力的財政保障機制，像費縣等縣區(qū)的經濟條件有限，縣級財政投入壓力過大。雖然各級財政對衛(wèi)生改革投入的力度在不斷加大，但遠不能滿足需要，衛(wèi)生改革經費仍十分緊張，公立醫(yī)療機構社會公益性優(yōu)勢尚不顯著。
對此，費縣衛(wèi)生局有關人士認為，醫(yī)改工作如果沒有中央、省、市財政的支持，僅靠縣級財政補助遠遠不夠。醫(yī)改不僅要加大藥物零差率的補助資金，還要加大醫(yī)院債務、基本建設、設備購置、?？平ㄔO、人才培養(yǎng)等專項補助資金。同時，建議對各級政府補助資金實行年初預撥、年底考核決算制，確保補助資金及早足額到位，以保證醫(yī)院的正常運轉。
>>>>對收入缺口的補償相對有限
更讓眾多即將開展試點的縣區(qū)關注的是，費縣縣級醫(yī)院改革1年，試點醫(yī)院出現收支結余大幅減少，個別醫(yī)院甚至出現虧損，影響到正常業(yè)務運行。
記者采訪獲悉，取消藥品加成后，費縣各試點醫(yī)院的收入減少了，原本確定80%的部分要靠調整醫(yī)療服務價格補償有限。以費縣人民醫(yī)院為例，該醫(yī)院在2012年(改革前)收支結余5987萬元，2013年(改革后)收支結余1379萬元。
此外，由于中醫(yī)醫(yī)院基礎條件較差，收入藥占比較高，平時主要以藥品收入為主，藥占比高達55%，所以零差率后純收入大幅下降。在2012年改革前，費縣中醫(yī)醫(yī)院收支結余30萬元，而2013年收支虧損達327萬元。
費縣有關方面認為，現行的醫(yī)療服務價格不能滿足藥品零差率銷售造成的收入空缺，建議以2013年藥品收入實際差價重新進行測算，重新調整醫(yī)療服務收費價格，并建議對中醫(yī)院出臺具體傾斜政策，保證中醫(yī)醫(yī)院的正常業(yè)務運行。
據了解，其他即將進行改革的縣區(qū)試點醫(yī)院也在擔心取消藥品加成后，醫(yī)院收入明顯減少。7月31日，記者了解到，各試點縣區(qū)的擔心有望在今年啟動的改革中有所改善。全省縣級公立醫(yī)院綜合改革電視會議初步透露，醫(yī)院收入缺口補償政策出現重大變化，新補償標準比原來基于“15%加成率”的補償標準有較大突破，預計補償標準將有大幅提升，試點縣公立醫(yī)院有望按照實際減少收入進行補償。
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