臨沂職工醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟

十條答疑，讓您用得明明白白

日前，臨沂市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好職工醫(yī)保個人賬戶家庭成員共濟使用的通知》，進一步明確了我市職工醫(yī)療保險個人賬戶家庭成員共濟使用的有關(guān)政策。8月30日，記者咨詢市醫(yī)保局，就參保群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題解答如下。

1、什么是職工醫(yī)療保險個人賬戶？

職工醫(yī)療保險個人賬戶，是指按照國家規(guī)定為參加職工醫(yī)療保險的參保人建立的醫(yī)保個人賬戶。個人賬戶資金，通俗來講，就是為參保職工圈存到社?？ㄡt(yī)保賬戶上的錢。

2、哪些人可以辦理醫(yī)保個人賬戶“家庭共濟”？

申請建立家庭共濟賬戶的參保人必須正常參加臨沂市職工醫(yī)保（稱為“授權(quán)人”），共濟對象即家庭成員（僅限本人的配偶、父母、子女）也應(yīng)正常參加臨沂市職工或居民醫(yī)保，并已激活醫(yī)保電子憑證。

停保狀態(tài)、參保關(guān)系轉(zhuǎn)出臨沂、離休優(yōu)撫人員、已辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的職工醫(yī)保個人賬戶不能共濟使用。當(dāng)授權(quán)人個人賬戶余額不足時則無法實現(xiàn)共濟功能。

3、怎么激活醫(yī)保電子憑證？

授權(quán)人及其家庭成員需要通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信、支付寶等渠道激活本人的醫(yī)保電子憑證，方可綁定家庭共濟關(guān)系。

對于老年人和兒童，可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP的親情賬戶功能，幫助家庭成員激活申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證。16周歲以上可通過人臉認證或銀行卡驗證激活申領(lǐng)，16周歲以下無需實名認證。

4、怎么才能辦理醫(yī)保個人賬戶“家庭共濟”？

授權(quán)人可通過線上線下兩種方式辦理，應(yīng)對其關(guān)聯(lián)的家庭成員信息的真實性作出承諾。授權(quán)人可以通過“臨沂醫(yī)保”APP或“臨沂便民醫(yī)保”微信小程序、“臨沂醫(yī)保”支付寶小程序等方式自助辦理。授權(quán)人也可以到市縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳服務(wù)窗口申請設(shè)立家庭成員共濟賬戶。

5、授權(quán)人綁定家庭共濟后，家庭成員還可以綁定別人嗎？

不可以。家庭共濟關(guān)系綁定是單向的，只能同時綁定或被綁定1次。即授權(quán)人綁定家庭成員后，授權(quán)人和其家庭成員均不能被其他參保人綁定，家庭成員（職工參保人）被綁定后也不能作為授權(quán)人共濟其醫(yī)保個人賬戶。授權(quán)人完成開戶后，可以對已經(jīng)綁定的家庭成員解除綁定，也可以添加新的家庭成員。

6、什么情況可以使用醫(yī)保個人賬戶家庭共濟？

若授權(quán)人的家庭成員為參保職工，刷卡（碼）時優(yōu)先使用職工本人個人賬戶，余額不足時將調(diào)用授權(quán)人的個人賬戶。主要應(yīng)用場景：一是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。二是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點藥店結(jié)算。可以支付家庭成員在定點零售藥店購藥發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。三是繳納 “臨沂保”參保費用（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集中代扣后，保險公司原渠道退回，下同）。

若授權(quán)人的家庭成員為參保居民，可通過醫(yī)保電子憑證直接調(diào)用授權(quán)人個人賬戶。主要應(yīng)用場景：一是定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，包括在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院報銷后的費用，以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌報銷后的費用；二是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在市內(nèi)定點零售藥店購藥發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；三是繳納參加臨沂市居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分和“臨沂保”參保費用。

7、居民參保人可以通過家庭共濟享受職工的住院、門診慢性病等醫(yī)保待遇嗎？

不能，僅是職工醫(yī)保個人賬戶可以家庭成員共濟使用，綁定關(guān)系的家庭成員不能享受授權(quán)人的各類醫(yī)保待遇，共濟使用金額也不納入?yún)⒈Ｈ藞箐N起付線累計、報銷額度累計等醫(yī)保待遇計算。

8、可以到醫(yī)保大廳窗口辦理家庭共濟相關(guān)業(yè)務(wù)嗎？

隨著“新醫(yī)保”系統(tǒng)的建設(shè)，今年年底前我市醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)將全面實現(xiàn)網(wǎng)上辦、掌上辦，鼓勵參保群眾通過不見面方式更好更快辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。目前，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口可以辦理以下家庭共濟業(yè)務(wù)：為參保職工設(shè)立家庭成員共濟賬戶，綁定家庭成員關(guān)系；查詢參保職工及家庭成員共濟關(guān)系綁定和消費情況；受理參保職工家庭共濟資金手工（零星）支取業(yè)務(wù)。

授權(quán)人持本人身份證（非本人辦理的，還須提供代辦人身份證）、社?？ê陀行睋?jù)到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口，填寫《臨沂市職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟使用支取單》和承諾書，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核蓋章后，到社?？òl(fā)卡銀行網(wǎng)點辦理共濟賬戶資金支取手續(xù)。

9、參保關(guān)系轉(zhuǎn)出臨沂時應(yīng)該怎么做？

授權(quán)人或其綁定的家庭成員參保關(guān)系轉(zhuǎn)出臨沂前，必須先退出共濟賬戶，家庭共濟賬戶僅限在開通“一卡通行”功能的定點醫(yī)藥機構(gòu)使用。

醫(yī)保個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、健康查體或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

廣大參保群眾如果發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人有盜刷醫(yī)?？ǎùa）或違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨?，可向醫(yī)保部門投訴舉報。

10、如果遇到不能正常使用家庭共濟刷卡（碼）的情況，該怎么辦？

在定點醫(yī)藥機構(gòu)無法正常使用醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ蚴嵌喾矫娴?，可能涉及到醫(yī)保、人社、制卡銀行、醫(yī)藥機構(gòu)系統(tǒng)開發(fā)商等部門單位。如果參保群眾遇到此類問題，可由定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員將報錯信息及時反饋當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，以便盡快核實處理。

臨報融媒記者江巖